Implantologia

L’impianto è una radice artificiale sostitutiva per l’elemento dentario perduto o mai sviluppatosi, come nel caso di agenesie dentarie.

L’agenesia dentaria è la congenita assenza di elementi dentari. Colpisce circa il 5% della popolazione, maggiormente quella di sesso femminile rispetto a quella maschile. Gli elementi dentari che non si sviluppano con maggior frequenza sono gli incisivi laterali superiori ed i premolari.

Praticamente tutti i pazienti possono affrontare l’intervento, sta al vostro odontoiatra mettere in luce eventuali controindicazioni. Le controindicazioni mediche assolute al posizionamento degli impianti sono molto rare. Il rischio di infezione focale con un impianto osteointegrato è molto scarso. Il limite tra controindicazioni relative ed assolute non è netto e comprende l’analisi di diversi parametri. Pazienti con diabete, con patologie cardiovascolari o altre problematiche sistemiche possono essere curati da un team chirurgico ben addestrato che deve attenersi rigorosamente al protocollo chirurgico e alle norme di asepsi. Il consumo di tabacco aumenta il rischio di insuccesso del 10% circa e può costituire una controindicazione relativa a trattamenti più complessi quali gli innesti ossei, ma non è controindicazione assoluta all’inserimento di impianti. La controindicazione più frequente è la ridotta capacità a gestire correttamente l’igiene domiciliare. In una struttura polispecialistica, organizzata come la nostra, anche i pazienti anziani o con importanti patologie cardiocircolatorie possono essere trattati in sicurezza per la presenza di sale operatorie con autorizzazione regionale, di un’equipe di anestesisti, cardiologi e internisti che possono monitorare durante l’intervento le condizioni cliniche del paziente. La possibilità di eseguire la chirurgia oltre che in anestesia locale, anche in sedazione, ipnosi o in anestesia generale sottoponendo il paziente a stress molto ridotto permette il trattamento anche di pazienti molto complessi.

Il rigetto non esiste in quanto il materiale utilizzato in implantologia è biocompatibile e quindi non viene riconosciuto come corpo estraneo dal nostro organismo. Può però esserci insuccesso implantologico legato a un’infezione durante l’intervento chirurgico, alla mancata integrazione dell’impianto, ad un sovraccarico masticatorio o ad un’errata valutazione protesica.

L’intervento di implantologia presenta le stesse problematiche di qualsiasi altro intervento odontoiatrico pertanto un ambulatorio come il nostro attrezzato per curare pazienti diversamente abili potrà facilmente svolgere questa tipologia di intervento. Naturalmente anche se nulla osta all’inserimento di impianti in tali pazienti sta alle capacità del clinico valutare attentamente i rapporti rischio-beneficio di un simile trattamento, tenuto conto che il successo a lungo termine degli impianti è strettamente legato alla capacità di mantenere una corretta igiene orale, non sempre facile nel paziente diversamente abile.

Dipende strettamente dalla complessità dell’intervento: da pochi minuti per un impianto singolo in presenza di un volume osseo sufficiente ad alcune ore se si devono posizionare numerosi impianti in una cresta che deve essere ricostruita o nei rialzi di seno mascellare bilaterali quando si posizionano gli impianti completamente su tutta l’arcata edentula atrofica. Solitamente la fase chirurgica risulta essere contenuta, nella chirurgia maggiore, entro le due ore e mezza – tre.

Assolutamente no, il paziente viene adeguatamente anestetizzato con anestesia locale che può essere a base di mepivacaina, articaina, lidocaina, naropina e vasocostrittori, se necessario, aggiungendo eventualmente il protossido d’azoto o farmaci per OS (bocca) che aiutano nella sedazione del paziente. Quando consigliabile è possibile eseguire la chirurgia con la collaborazione di un anestesista in sede ambulatoriale per una sedazione più profonda, endovenosa, che garantisca un ridotto coinvolgimento emotivo da parte del paziente, un migliore decorso post-operatorio ed una guarigione più rapida, sino all’anestesia generale.

In alcuni casi la quantità di osso presente non è sufficiente all’inserimento di impianti di lunghezza adeguata né ovviamente alla loro stabilità (si parla di stabilità primaria che è indispensabile ottenere in implantologia). Oggi sono disponibili diverse tecniche chirurgiche per la rigenerazione e la ricostruzione dell’osso ai fini implantari. Naturalmente questo richiede che l’operatore sia esperto in questo tipo di trattamenti e che il paziente sia completamente informato circa le modalità di esecuzione, le eventuali complicanze e la tempistica richiesta dall’intervento. Talvolta queste tecniche devono essere eseguite prima del posizionamento degli impianti per poter aumentare l’osso e solo dopo qualche mese si possono inserire gli impianti. Frequentemente le tecniche rigenerative/ricostruttive possono essere contestuali al posizionamento implantare.

Dipende dal tipo di intervento ma, nella quasi totalità dei casi, è possibile avere una protesi provvisoria, talvolta è possibile realizzare un provvisorio che si appoggi agli elementi dentari adiacenti senza comprimere la mucosa (di tipo ponte fisso tradizionale oppure Maryland bridge). Questo provvisorio potrà essere portato dal paziente anche subito dopo l’intervento. Se l’arcata è completamente edentula o quasi, sarà necessario realizzare una protesi rimovibile. In presenza anche di pochi elementi dentari, due o tre in tutta l’arcata, è possibile posizionare transitoriamente, sino a guarigione ed integrazione degli impianti, un provvisorio fisso in grado di garantire funzione ed estetica. L’unico caso in cui non si può portare la protesi per qualche tempo che deve essere indicato dal chirurgo è quello in cui si siano realizzati dei rialzi di cresta verticali che potrebbero essere destabilizzati dalla pressione della protesi che ne inficiano l’integrazione.

I denti devono essere lavati normalmente e i punti di sutura, solitamente di materiale riassorbibile, devono essere sciacquati con collutorio a base di clorexidina e/o detersi con un cottonfioc imbevuto di collutorio o di acqua ossigenata. Questo, come molti altri atteggiamenti e protocolli post chirurgici, vengono spiegati nei fogli con le indicazioni che vengono consegnati al paziente e/o ai suoi familiari dopo l’intervento.

Se l’intervento è stato effettuato con una qualche forma di sedazione il paziente deve essere riaccompagnato a casa e si consiglia una giornata di riposo, in caso contrario lo si può considerare alla stregua di un qualsiasi altro intervento odontoiatrico e dipende dalla reattività individuale, oltre che dall’entità della chirurgia effettuata, il dover osservare un maggiore o minore riposo che comunque verrà indicato dal chirurgo.

Esistono ormai in letteratura pubblicazioni scientifiche che attestano il buon funzionamento di protesi su impianti ormai da più di 10/15 anni. La nostra struttura ha esperienza venticinquennale sulle tecniche implantologiche ed è allineata per la professionalità con i dati della letteratura. Ovviamente nella protesi implantare assume un’importanza fondamentale il mantenimento degli impianti da un punto di vista igienico sia domiciliare che professionale. Esistono soluzioni protesiche con impianti particolarmente corti per necessità anatomiche, magari in sedi dove il carico masticatorio è elevato, che devono essere seguite con grande attenzione, ed altre molto sicure come le protesi fisse complete eseguite in sede mandibolare e appoggiate su sei impianti interforaminali (tra le emergenze dei due forami mentonieri) di adeguata lunghezza (maggiore di tredici mm) o talvolta addirittura quattro impianti. Queste ultime hanno sicuramente una prognosi meno favorevole e di ciò bisogna tenere conto dando una risposta a questa domanda che richiede in realtà una molteplicità di considerazioni che devono essere effettuate da caso a caso. Tra i molti fattori influenzanti la prognosi, l’occlusione è un elemento fondamentale di cui tenere conto; è quindi fondamentale la valutazione dell’arcata antagonista.

Gli impianti hanno un’elevata percentuale di successo nell’ordine del 98% a 10 anni. Molto dipende anche dalle caratteristiche ossee, dalla gestione quotidiana eseguita dal paziente e dai regolari controlli professionali eseguiti che ovviamente, come per i gli elementi naturali (denti), è necessario effettuare.

Bisogna distinguere gli abutment (perni) avvitati direttamente sugli impianti dalle corone che possono essere a loro volta avvitate o cementate sugli abutments. I perni o abutments sono l’equivalente dei monconi protesici mentre le corone equivalgono alle corone di protesi fissa. I primi, acquistati dalla casa produttrice degli impianti possono essere in titanio, in zirconio oppure possono essere ricavati dalla fusione con una lega d’oro e confezionati dall’odontotecnico. Per la protesi vera e propria è stata finora utilizzata prevalentemente la lega nobile che permette la costruzione di protesi in ceramica od in composito. Esiste anche la possibilità di costruire corone in Titanio ricoperto di ceramica. Naturalmente le protesi rimovibili ancorate su impianti vengono realizzate normalmente in composito con una struttura di rinforzo. Le corone, se provvisorie, possono essere realizzate in resina.

Non si collegano gli impianti ai denti naturali in quanto vi è la dimostrazione scientifica dell’elevato rischio dell’insuccesso dentale e/o implantare in quanto si collega una struttura che ha un movimento (dente che possiede un ligamento) ad una struttura rigida (impianto ancorato all’osso) con squilibri biomeccanici.

Solitamente no, risulta però necessario apportare qualche modifica al lavoro di protesi ed eventualmente reintervenire chirurgicamente in funzione del numero degli impianti rimasti. Chiaramente le riabilitazioni chirurgico-protesiche su pochi impianti (es: all-on-four) hanno un rischio maggiore.

Dipende dalla sede di estrazione, dalla causa che ha determinato l’estrazione, dalla forma della radice o delle radici del dente e dalla quantità/qualità di osso residuo nel distretto interessato. Vi sono situazioni in cui l’impianto viene posizionato contestualmente all’estrazione, altre in cui lo si posiziona dopo due/tre mesi o più.

Non necessariamente, dipende dalla quantità di osso disponibile. Quando necessario, può essere sufficiente una piccola ricostruzione di osso nella sede implantare che però si può prelevare nell’atto stesso della preparazione del sito implantare mediante uno speciale filtro che viene collegato ad un’aspiratore chirurgico o si può utilizzare del biomateriale (sostitutivo osseo) compatibile che l’organismo nel tempo trasforma in tessuto osseo. In caso di importanti IPO-ATROFIE anche settoriali, può essere necessario prima rigenerare/ricostruire l’osso per poi posizionare l’impianto.

Ovviamente sì: il molare è un dente di notevole diametro e soprattutto con due o tre radici, questo significa che può essere sostituito sia per funzione sia per estetica da un impianto a maggiore diametro (anche 5 mm o più) oppure, se lo spazio lo consente, da due impianti ciascuno nella sede della precedente radice. L’incisivo viceversa è un dente monoradicolato e saranno gli spazi e le esigenza estetiche (incisivo centrale superiore più grande; incisivo laterale o incisivi inferiori più piccoli) a dettare il diametro dell’impianto che potrà essere usato. É importante sapere che non sempre sono necessari per le riabilitazioni impianto-protesiche tanti impianti quanti erano gli elementi dentari. Il calcolo che dobbiamo fare è in funzione della sede da riabilitare, della qualità e quantità ossea, dell’arcata antagonista, dell’età del paziente, della riabilitazione protesica programmata.

É un intervento che si deve eseguire quando l’osso per inserire impianti nella zona posteriore del mascellare superiore è insufficiente o assente come frequentemente capita nelle zone edentule.

In genere come spiegato, se possibile, il periodo senza denti non esiste o esiste solo per pochi giorni nel caso in cui si eseguano interventi estesi tali per cui il posizionamento di un provvisorio mobile al di sopra della ferita potrebbe comprometterne gravemente la guarigione e potrebbe costituire già una sorta di carico immediato per gli impianti sottostanti. Solitamente, comunque, si cerca di evitare che i pazienti escano dall’ambulatorio dopo la chirurgia senza i provvisori.

Durante la seconda fase chirurgica, che si effettua a 3 – 6 mesi dall’intervento, a seguito della connessione con gli inserti protesici provvisori, ogni singolo impianto viene valutato radiograficamente  e clinicamente  per rilevarne la stabilità. Ogni impianto instabile, o che presenta segni radiografici di non corretta osteointegrazione, viene immediatamente rimosso come può succedere durante il periodo di guarigione.

In caso di insuccesso impiantare, la piccola cavità ossea che residua dopo il fallimento di un impianto, simile all’alveolo vuoto dopo un’estrazione dentale, guarisce in circa due mesi e può essere utilizzata per un nuovo impianto. Se vengono posizionati più impianti, il fallimento di un singolo elemento  non comporta nella maggior parte dei casi l’insuccesso della protesi finale.

Le complicanze sulle protesi supportate da impianti osteointegrati sono rare;  ciò nonostante si possono verificare  negli anni inconvenienti di carattere infiammatorio o meccanico:

1 – In caso di trascuratezza nell’applicazione delle necessarie manovre domiciliari di igiene orale, gli impianti, come i denti naturali, possono andare incontro a fenomeni di infiammazione causati da placca batterica e tartaro. Le infezioni batteriche non trattate (perimplantiti) possono progredire fino a comportare la perdita dell’impianto. Per prevenire questa complicanza sono necessari controlli professionali periodici ed un’igiene domiciliare adeguata.

2 – Le protesi dentali definitive possono essere fissate agli impianti con viti e/o cemento: con il prolungato utilizzo e l’usura, le viti di fissazione delle protesi possono fratturarsi o svitarsi. In quest’ultimo caso devono essere immediatamente riavvitate per evitare danni alle componenti meccaniche. É molto importante, quindi, che il paziente richieda immediatamente una visita di controllo dal protesista o dal chirurgo  in caso di instabilità della protesi. Le protesi definitive in pazienti totalmente edentuli possono comportare in alcuni casi cambiamenti di carattere estetico, fonetico e funzionale.

Esistono casi in cui l’osso si è riassorbito nel corso degli anni o per processi infettivi; anche in queste situazioni è possibile, attraverso tecniche di rigenerazione e/o ricostruzione ossea, sostituire comunque i denti mancanti utilizzando gli impianti. Potrà essere necessario rigenerare l’osso con membrane oppure prelevarlo da altre zone circostanti e posizionarlo dove verranno inseriti gli impianti. Nelle zone superiori posteriori si può rigenerare osso attraverso il rialzo di seno mascellare. Durante la visita vi verranno spiegate dettagliatamente le tecniche più appropriate al vostro caso.

Vi sono però situazioni anatomiche in cui l’impiego di questa soluzione terapeutica risulta maggiormente complessa, a causa della scarsità di volume osseo esistente; queste situazioni possono essere raggruppate in tre categorie:

1. Creste alveolari che, dopo la perdita degli elementi dentari, si sono sensibilmente ritirate in senso verticale, e quindi presentano un’altezza ossea insufficiente per l’inserimento degli impianti.
2. Creste alveolari che, dopo la perdita degli elementi dentari, si sono sensibilmente ritirate in senso orizzontale, e quindi presentano uno spessore non sufficiente per l’inserimento degli impianti.
3. Presenza di cavità anatomiche all’interno dell’osso che, sottraendo volume osseo, impediscono il posizionamento degli impianti; le suddette cavità possono essere fisiologiche, come nel caso dei seni mascellari e delle cavità nasali, oppure possono essere lacune residuate in seguito a processi patologici, quali cisti, ascessi, o malformazioni anatomiche.

La suddetta classificazione è puramente esemplificativa; in natura infatti capita spesso che due o più di queste condizioni siano concomitanti, e pure che si presentino situazioni anatomiche in cui il volume osseo esistente, di per sé sufficiente per accogliere gli impianti, non ne permetta comunque il corretto posizionamento dal punto di vista della masticazione o dell’estetica.

Anche in questi casi si può ricorrere alla soluzione implantologica, grazie a tecniche di rigenerazione ossea; queste tecniche permettono di risolvere con successo moltissime delle suddette situazioni.

Possibili soluzioni alternative agli impianti osteointegrati sono:

Nessun trattamento:

É essenziale essere a conoscenza del fatto che la perdita anche di un solo elemento dentario, oltre a danni immediati di carattere estetico e funzionale, comporta uno squilibrio a livello dell’apparato  masticatorio, con conseguente migrazione e malfunzionamento degli elementi dentari residui.

Dentiere convenzionali:

In molti casi, in modo particolare nel mascellare inferiore, la stabilità delle dentiere è insufficiente a causa dell’atrofia (riassorbimento) dell’osso; le dentiere inoltre, trasmettendo il carico masticatorio direttamente all’osso, provocano un lento e progressivo riassorbimento delle ossa mascellari. A lungo termine tale riassorbimento potrà rendere più difficoltoso il trattamento mediante impianti osteointegrati.

Protesi parziali rimovibili ancorate a denti residui (scheletrati):

Gli scheletrati, inevitabilmente, trasmettono un ulteriore carico ai denti naturali residui ai quali si ancorano. Inoltre, come le dentiere, trasmettono direttamente il carico masticatorio alle selle edentule, accelerandone l’atrofia.

Ponti fissi ancorati a denti naturali:

Ponti fissi ancorati a denti naturali sono indicati solo quando il numero e le condizioni  di salute paradontale e radicolare dei denti residui siano sufficienti a garantire la durata del tempo riabilitazione  protesica. I ponti fissi comportano comunque la preparazione di denti  naturali ‘pilastro’ tramite l’utilizzo di frese, con conseguente perdita di sostanza dentale. In caso di perdita di un singolo elemento  con denti adiacenti sani,  il trattamento con un impianto, che sostituisce il dente naturale mancante in luogo del tradizionale ponte a tre elementi, permette di evitare la fresatura dei due elementi dentari sani adiacenti. Rappresenta quindi una soluzione terapeutica più conservativa.

Qualsiasi tecnica di rigenerazione ossea guidata comporta difficoltà maggiori rispetto all’inserimento di impianti in condizioni ossee ottimali; ciò determina interventi di durata maggiore con percentuali di successo inferiori.

La percentuale di successo negli interventi di rigenerazione ossea guidata è circa del 95% nei soggetti non fumatori, del 75% nei soggetti fumatori.

Il rischio maggiore, in questi interventi, è l’infezione dell’innesto effettuato, che si verifica con maggior probabilità nel periodo immediatamente successivo all’intervento (primo mese); tale evenienza, che interviene in un 5% dei casi trattati, può a volte causare la perdita completa dell’innesto e la necessità di ripetere l’intervento dopo la guarigione; in altri casi può determinare la perdita parziale dell’innesto.

Altre complicanze minori a seguito di questi interventi solitamente riguardano le zone di prelievo osseo; si manifestano prevalentemente tramite gonfiore – anche notevole – nei giorni successivi all’intervento, o possibile formazione di ematomi sulla cute nelle zone corrispondenti all’intervento stesso; in entrambi i casi la guarigione sarà completa nell’arco di una quindicina di giorni. In casi più rari può manifestarsi un’alterazione della sensibilità delle zone trattate, che può durare da pochi giorni a diversi mesi; queste complicanze intervengono soprattutto nel caso di prelievo osseo dal mento.

Per cercare di ridurre al minimo il rischio di complicanze il paziente dovrà seguire scrupolosamente le istruzioni pre- e post-operatorie e recarsi ai controlli previsti; in caso di dubbi sulla corretta guarigione della zona operata dovrà sempre ricorrere al chirurgo che ha eseguito l’intervento.

Ulteriori rischi sono correlati all’utilizzo di anestetico locale, con vasocostrittore o senza, a cui soggetti ipersensibili possono risultare allergici, (ove vi siano patologie renali, cardiache, endocrine o stato di gravidanza).

In particolare gli anestetici locali per uso odontoiatrico sono farmaci che messi a contatto o iniettati nei tessuti ne provocano la temporanea perdita di sensibilità. Nella pratica odontoiatrica sono largamente usati per qualunque manovra preveda l’azione da parte del medico sui denti o sui tessuti orali che, notoriamente, sono molto sensibili.  Come tutti i farmaci anche questi presentano alcune specifiche controindicazioni nei confronti di alcune patologie per lo più legate alle allergie, ai problemi cardio vascolari, alla pressione e ad altre.

Molto spesso l’anestetico è associato ad un altro farmaco che si chiama adrenalina. Quest’ultimo svolge la funzione di vasocostrittore, cioè impedisce al sangue di veicolare l’anestetico allungando la durata dell’effetto.

Anche l’adrenalina presenta delle controindicazioni che devono essere valutate dal medico.
L’anestetico locale è uno dei farmaci più usati negli studi dentistici in tutto il mondo e la percentuale di sensibilità al prodotto è molto bassa ma nonostante ciò vi invitiamo ad essere molto scrupolosi nel dichiarare le vostre patologie. Per completezza desideriamo segnalare degli effetti transitori che potrebbero accompagnare l’iniezione di anestetico. Essi sono: sapore metallico, acufeni, vertigi, nausea, vomito, aumento della frequenza respiratoria, senso di calore, sudorazione, tachicardia.

Lo studio presta una particolare attenzione alle donne in gravidanza e nel periodo di allattamento. Vi chiediamo di dichiarare tempestivamente il vostro stato reale o presunto.

Portiamo alla conoscenza dei pazienti che anche l’iniezione di anestetico è da considerarsi un atto chirurgico ed in quanto tale può provocare ematomi, versamenti e prolungati intorpidimenti dei tessuti.

Sempre a causa dell’impiego di anestetico locale sono possibili disturbi della sensibilità dovuti alla sezione del nervo verificatasi durante l’introduzione dell’ago in prossimità del repere anatomico, alla possibilità di traumi sulle mucose a causa degli strumenti manuali o meccanici, all’eventualità di ingestione accidentale di detti strumenti.

Non sempre in quanto queste tecniche, che vengono utilizzate nelle riabilitazioni delle arcate completamente edentule, necessitano di adeguate quantità e qualità ossea di partenza onde posizionare gli impianti e caricarli con la protesi provvisoria o definitiva immediatamente. Questi requisiti devono essere sempre valutati con un adeguato studio volumetrico (TAC CONE BEAM) quando si voglia posizionare impianti sia per il carico immediato che per il carico differito. Chiaramente meno impianti necessitano di maggiore quantità/qualità ossea. Perché gli impianti durano meno dei denti naturali? Le tecniche implantologiche sono cambiate negli anni e la ricerca sui materiali, sulle tecniche chirurgiche idonee e sulle riabilitazioni protesiche porterà probabilmente ad ulteriori miglioramenti. Vi sono impianti, realizzati con tecniche ormai superate, che sono in sede da più di 30-40 anni, per cui siamo probabilmente molto vicini almeno ad una sovrapposizione di durata tra impianti e denti naturali. É necessario però specificare che gli impianti solitamente vengono eseguiti in situazioni non ideali di quantità e qualità ossea.